Bewindvoeders aanmelding

Geachte bewindvoerder, Als tandartspraktijk vinden wij het belangrijk om bij te dragen aan een betere mondgezondheid en algehele situatie van patiënten die door bepaalde omstandigheden de weg naar mondzorg niet gemakkelijk kunnen vinden. Vanuit onze laagdrempelige benadering willen wij dan ook mondzorgbehandelingen toegankelijk maken voor uw cliënten. In dat licht wij willen u graag informeren…

Narcose medische vragenlijst

1. PersoonsgegevensNaam Voornaam Achternaam GeboorteatumDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres Straat + huisnummer Postcode Woonplaats TelefoonBeroepHuisarts Voornaam Achternaam Adres van de huisarts Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Lengte (cm)Voer een nummer in van 80 tot 300.Gewicht (kg)Voer een nummer in van 20 tot 200.BMIBloeddruk2. Aanvullende informatieTandheelkundig behandelplan onder narcose voor: Vullen Trekken Wortelkanaalbehandeling Implantologie Overig Welk behandelplan?Bent u momenteel onder…